浅谈超声经颅多普勒的检测技术与临床意义

作者：张   兵

自1988年我国引进第一台经颅多普勒以来，TCD在国内临床上得到广泛的应用，九十年代国内开始出现经颅多普勒生产厂家，自主研发生产经颅多普勒产品（南京科进于96年开始生产TCD仪）。随着TCD应用领域的不断拓宽，仪器功能的不断完善，它的临床应用和科研价值得到越来越多的肯定和重视。至今，经颅多普勒检测技术在我国大中小型医院得到了迅速的普及，已成为目前脑血管病的重要手段。但是，笔者走访了近两百家医院后发现大约有三分之一的医院，特别是中小型医院的经颅多普勒处境非常尴尬─部分临床医生认为经颅多普勒临床没有什么特别的意义！

为什么会出现如此的局面呢？笔者在走访多家医院后，就发现的一些问题，在此做了一些分析：

首先，部分医院的经颅多普勒临床报告为：“血流速度减慢─脑供血不足”和“血流速度增快─脑动脉痉挛”，这种报告混淆了“血管内的血流速度”和“脑血流量”两个不同的概念，使经颅多普勒真正的作用和价值在很多地方长期得不到认识和发挥。神经科医生因此而对它不信任，操作者也因为临床医生对TCD的不信任而失去信心。

经颅多普勒的原理是：利用低频高能的超声探头穿透比较薄的颅骨，对颅内血管内红细胞信号进行采集，再结合多普勒效应经过计算机的处理，来计算出颅内血管里的血流速度；脑供血不足与脑血流量相关。

我们了解一下TCD血流速度与脑血流量之间的关系：

一、血管内血流速度和血流量是两个不同概念，血流量指单位时间内通过血管横截面的血流容量，TCD所能提供的只是血流速度而不是血流量。诚然，在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比，但在未知血管横截面的情况下，血流速度不能代表通过该血管的血流量。

二、通过血管内的血流量与脑血流量也是两个不同概念。一条或数条动脉内通过的血流量不能代表被供应区域的脑血流量，因为脑动脉间可建立侧枝循环相互代偿。由此可见，即使某动脉确实血流量下降了，也未必代表其供血区域一定存在脑血流量下降。

我们怎么能把“血管内的血流速度”和“脑血流量（cerebral blood flow，CBF）”划等号呢？我们测得的血流量也只是这一条血管局部的血流量，并不能代表整个头部的脑血流量。更何况血管的直径我们还无法得知，我们又怎么能判定脑血流量呢？譬如：在血管的狭窄处检测到的血流速度增快，我们能说血流量很大吗？答案显然是否定的。在考虑脑组织、脑血管局部病变对脑血流量影响情况的同时，也要重视影响因素。①脑部的血液是靠心脏来供应的，心输出量和血压的改变，势必导致脑血流发生相应的变化。②CO2分压、氧分压等因素对脑血流也有明显影响。③自主神经、内分泌的机能状态和药物对脑血流的影响也应重视。④颅外大血管病变也会引起颅内血流动力学的改变。

因此，前述TCD报告的结论不够严谨和可靠，应结合临床病情和所得的客观检测数据，分析各种可能性，必要时作进一步的检查。

脑血管病变造成的局部和全脑血流动力学改变是有一定的规律的，不同的病变和不同的时期对脑血流的影响也不一样。在血管梗塞的急性期是检测不到受累血管的多普勒信号的,经过筛查，在恢复的前期能检测到的是血流速度减慢,而在恢复的后期可以检测到血流速度增快,最后恢复正常。当然并不是每一例病人都符合上述规律。因此在进行TCD的结果分析时，要把局部的改变、全脑的变化以及病变的时期和病变的程度结合起来，并根据血流动力学参数变化来做出最终的结果。

其次，就是在不少医院看到，部分操作医生TCD检查时的操作方法为：只要看到血管信号出现，就立即冻结、保存，换下一条血管开始检测，而且4MHz CW探头长期处于闲置的状态。这种检测方法测得的血流速度只是这条血管某一点在某一角度下的血流速度，不能代表这一条血管全段血管的血流情况。我们测得的血流速度减慢或者增快，是代偿性的还是血管本身病理性的还需要更详尽的检查。譬如：一侧的颈内狭窄后，对侧的大脑前动脉血流速度增快，我们能说是大脑前动脉痉挛吗？颈总动脉狭窄后，我们测得的同侧的大脑中动脉血流速度减慢，能说是供血不足吗？我们不用4MHz的探头来检测锁骨下动脉的血流情况，我们能确定锁骨下动脉盗血的发生吗？这些答案都是否定的。因此，我们在检查的时候不能忽视4MHz探头的作用，一定要更的，更仔细的去检查每一条血管的情况。

认为TCD技术很难掌握或者很容易掌握都是片面的，无论您是神经科的医生还是超声科的医生，我们不妨端正态度，认真、客观地看待TCD，超声科医生应掌握脑血管解剖和血流动力学的基础；检查的时候要做到细致、耐心，一定要尽可能的去检查更多的血管，同一条血管要通过各种深度和不同的角度去检测，这样我们测得的血流速度才能更接近实际，才能给临床提供正确的分析依据。

检查病人时要根据病情、声窗和血管的具体情况调节仪器的各种参数，注意手法，对血管定位要可靠，使每一血管、每一节段的频谱图清晰、良好，血流方向与探头方向的夹角最小（即获取血流速度，而不一定是最清晰的图像）。同时又要利用脑血流动力学在各种病变时的变化规律对病人进行综合分析判断，一边检查一边分析，甚至加做压迫颈总动脉实验、换气实验、睁闭眼实验等辅助功能检查，个体化的进行，寻找、发现更多的血流动力学证据，提高TCD的正确率，有效地帮助临床、筛查，这样才能改变临床医生对经颅多普勒的看法，从而在临床上得到合理的应用，也只有这样，才能摆脱经颅多普勒现在的处境。

笔者刚刚开始对超声经颅多普勒进行学习与研究，以上内容如有错误敬请谅解。